姓　　　名： 性别： 年　龄：
婚　　　否： 职业： 联系人：
电 子 信箱： 邮　编：
联系人地址： 电　话：
初 诊 日期： 诊断（患病名称）：
症状：
尿急： 无 有 严重 尿频： 无 有 严重
夜尿多： 无 有 严重 浮肿 眼脸浮肿 四肢浮肿 下肢浮肿
尿流变细： 无 有 严重 小便无力： 无 有 严重
尿痛： 无 有 严重 尿血： 无 有 严重
尿脓： 无 有 严重 尿道有热灼感： 无 有 严重
尿等待： 无 有 严重 尿滴沥 ： 无 有 严重
尿潴留： 无 有 严重 尿不尽： 无 有 严重
尿分叉： 无 有 严重 残余尿 无 有 严重
尿癃闭： 无 有 严重 睾丸坠胀： 无 有 严重
小腹胀痛： 无 有 严重 小便浑浊 ： 无 有 严重
乳糜尿： 无 有 严重 小便失禁： 无 有 严重
小便夹精： 无 有 严重 滴白： 无 有 严重
有血精： 无 有 严重 心悸气短： 无 有 严重
性功能减退： 无 有 严重 失去性功能： 无 有 严重
早泄： 无 有 严重 阳痿： 无 有 严重
腰膝酸软： 无 有 严重 四肢乏力： 无 有 严重
头晕耳鸣： 无 有 严重 记忆力减退： 无 有 严重
梦遗滑精等症： 无 有 严重 恶心： 无 有 严重
呕吐： 无 有 严重 消瘦： 无 有 严重
会阴不适： 无 有 严重 会阴疼痛： 无 有 严重
会阴潮湿： 无 有 严重  
并发症状：
糖尿病 尿道结石 血尿 输尿管结石 尿痛 腰痛
排尿困难 尿毒症 血精 前列腺癌 肾结石 肾积水
膀胱结石 前列腺结石  
附睾炎、睾丸炎:　 睾丸会阴附 坠胀 不适 小腹抽痛
附睾结核： 胀痛 小腹抽痛 破溃 肿块不痛
精囊炎： 血精 精子成活少 死精 无精
前列腺肥大： 已动过手术　 未动过手术 家族史： 有 无
精索静脉曲张: 大腿两侧不适　 会阴睾丸坠胀
患者症状，病史及过去治疗情况登记
1。病史简要，初发日期（过去治疗经过，曾在何医院用过何药治疗过）
卵磷脂小体 白细胞 红细胞
PH值 草绿色链球菌 金黄色葡萄球菌
白色念珠菌 大肠肝菌 淋病双球菌
前列腺肥大 其它症状
目前急需解决的最痛苦症状